91社区

“没想到每月按时测血压、血糖进行随访能积分，运动锻炼、记录饮食打卡也能积分，累计积分还能兑换医疗服务甚至健康用品，家庭医生积分制实在是太好了！”近日，鼓楼区幕府山社区卫生服务中心创新推出的家庭医生签约积分制，不仅增强了李奶奶与家庭医生的“亲密度”，更提升了她主动参与健康管理的积极性。

近日，国家卫健委等六部门联合发布《提升家庭医生签约服务感受度若干措施》，我市积极响应政策要求，通过创新健康积分激励、深化三甲资源下沉、优化用药保障机制等一系列走在前的举措，让家庭医生从“签约名片”变成居民身边真正的“健康管家”，将健康服务落到实处。

积分兑换出主动参与健康管理风潮

在“家门口”的社区卫生服务中心主动参与健康管理，所得积分竟然能兑换健康服务。一开始，73岁的姚大爷可不信有这样的好事。在邻居李奶奶的影响下，他来到幕府山社区卫生服务中心配药时，又听门诊冯医生介绍了家庭医生签约积分活动，欣然参加，加入“基层慢病筛防中心智慧管理平台”。没想到，这彻底改变了姚大爷的健康习惯。

患高血压、糖尿病多年，姚大爷一直对疾病管理积极性一般，甚至会忘记复诊和测血糖，让家人相当苦恼。没想到，如今的他却成了健康管理的“积极分子”。按时测血压、血糖，每月按时到中心或在家接受随访，积极锻炼、控制饮食，甚至经常参加中心举办的健康讲座。“以前是医生、儿子催着复诊，督促我控糖、锻炼，现在我自己就记着来了。这不，刚用200积分兑换了糖化血红蛋白和眼底检查，免费的！我身边很多邻居跟我一样改变了生活方式，积极主动参与健康管理。”姚大爷自豪地告诉记者。

姚大爷的转变是幕府山社区卫生服务中心健康积分制度成效的缩影。中心主任王凤介绍，中心通过数字化平台实现积分获取、查询、兑换全流程线上化，设置签约奖励、随访积分、筛查加分等多元获取渠道，居民可凭积分兑换检查项目或生活用品。积分制更引导居民进行并发症筛查，异常检查结果实时提醒，确保健康问题早发现早干预。这种“健康管理—积分奖励—健康促进”的良性循环，显著提升了居民慢性病管理效果，让居民与家庭医生的互动更加频繁有效。数据显示，创新模式启用以来，参与积分活动的患者规范管理率提高30%以上，像姚大爷这样从“被动接受”转为“主动参与”的签约居民已超过1500人。社区刮起了主动参与健康管理的风潮，家庭医生积分制也开始向全市推广。

专家“扎进”社区变身家庭医生

“王主任，我这胃最近舒服多了！”每周四上午，72岁的李阿姨都会准时出现在玄武区兰园社区卫生服务中心的专家门诊。患有慢性萎缩性胃炎3年的她曾因反复腹胀反酸四处求医，直到遇上中大医院下沉社区家庭医生团队的中医内科专家王长松主任。

“扎进”社区，加入家庭医生团队，王长松在每周社区医院的专家门诊上，根据李阿姨病情变化不断调整用药，制定更合适的饮食及作息方案，家庭医生团队更对其定期展开随访。两个月后，李阿姨的不适症状基本消失。“不用挤大医院，在社区不仅能看上三甲医院专家，定期随访调整用药，专家更成为我家庭医生团队的一员，太方便了！”李阿姨的感慨道出了我市优质医疗资源下沉的民生温度。

在南京，像王长松这样下沉社区家庭医生团队的三甲医院专家并非个例。国家新规中指出，家庭医生服务从基层医疗卫生机构向二三级医院拓展，南京已走在前。仅在兰园社区卫生服务中心，省中医院、中大医院、省中西医结合医院、市胸科医院等多位专家，均成为居民身边的家庭医生，覆盖肿瘤科、妇科、中医内科、超声科、呼吸科、内分泌科等多个专科。通过“固定专家门诊+社区上门巡诊+技术带教”的模式，专家成为“近邻”，让居民在“家门口”就能享受高质量的诊疗服务。此外，市第一医院的药学专家随同该中心家庭医生团队，走入居民家中，开展“一对一”用药指导服务。“医+药”双下沉模式，已让上千户家庭受益。目前，医联体三甲医院的专家已全面覆盖兰园社区卫生服务中心的每个家庭医生团队。

“1+x”精准配药送到“家门口”

“有些药只有大医院有，以前要多次转车去市区拿药，经常一天时间全耗光。现在在‘家门口’的社区医院为我定人、定量专门采购，走两步就能拿到药，解决了我的大难题！”江宁区横溪街道的张大爷拿着刚取到的非奈利酮片，难掩激动之情。这位因糖尿病导致肾功能不全的患者，因为横溪街道社区卫生服务中心的双向转诊用药机制，再也不用长途奔波购药。

在江宁，像张大爷这样受益于用药保障机制的患者还有很多。在双向转诊用药的创新模式下，横溪街道社区卫生服务中心针对部分人群的特殊用药需求，在药房设置窗口，统计患者用药需求后，根据上级医院的相关诊断及用药证明，采用按病种定人、定量采购的模式，满足个性化需求。“目前在这种模式下，我们已为居民申请采购9个品种的双向转诊用药。”中心副主任谢清介绍，在中心药剂科首次申请4天后，工作人员便通知张大爷来中心取药。

为满足更多患者的个性化需求，江宁区创新设置医共体用药目录，6933种药品涵盖绝大部分市民的用药需求。“市民如有需求，中心向卫健委申请即可，使基层和区内三级医院用药趋向同品种、同质化。”谢清介绍，中心更通过“1+x”用药模式，实现基层用药“保基本”与“保需求”并重——以基本药物为主，辅以67种原研药，既满足市民个性化需求，又通过医保带量采购降低医疗成本。

为扩大基层慢性病、常见病用药种类，完善药品供应和配送机制，今年7月，我市下发《推动落实基层药品联动管理机制、扩大基层药品种类工作的通知》，致力于有效解决基层用药难题。南京家庭医生服务也不断深化，让居民真切感受到健康守护就在身边。